周子力, 王可欣, 张鑫, 孟楠, 王鹏, 王艳萍, 石武祥, 吴群红
[目的] 分析医保欺诈的典型形式与监管措施现状,为实现医保基金监管改革提供建议。[方法] 基于国家医保局公开的全国179例典型案例,采用内容分析法,梳理分析各类主体的骗保手段与监管措施等内容。[结果] 179起案例中,骗保主体为定点医疗机构占52.6%、参保者占19.6%、定点零售药店占17.3%。不同主体间欺诈骗保行为存在差异,其中公立医院以医保服务不规范行为为主(64.3%)、民营医院以虚假医疗行为为主(61.5%)、参保者以虚假医疗报销行为为主(68.6%)。在基金监管措施方面,医疗机构的欺诈骗保行为主要通过医保局独立调查发现(30.9%),而零售药店主要根据举报线索调查发现(29.0%);机构类主体的惩戒依据主要为医保服务协议(39.7%),惩戒参保者主要依据刑法(60.0%);机构类骗保主体的惩戒方式主要为行政罚款(42.7%)、解除医保定点服务协议(38.9%);惩戒参保者的方式主要为有期徒刑并处罚金(74.3%)。[结论] 当前医保欺诈典型形式包括民营医疗机构虚假医疗行为、公立医疗机构与零售药店医保服务不规范行为以及参保者虚假医疗报销行为骗保。监管措施以医保局独立监管为核心,辅以飞行检查与社会监督,机构类骗保主体与参保者的主要惩戒依据分别是医保服务协议与刑法。
